Современные подходы к лечению варикоцеле

Современные подходы к лечению варикоцеле

Варикоцеле представляет собой варикозное расширение гроздевидного сплетения семенного канатика. Известно четыре степени заболевания. Кроме того, что расширенные вены приводят к дискомфорту и представляют собой эстетическую проблему, варикоцеле является одной из причин мужского бесплодия. Оно встречается у каждого пятого мужчины.

Причины возникновения

Причина возникновения варикоцеле любой степени кроется в анатомических особенностях оттока крови от яичек. От семенников отходят венозные сосуды, которые проходят вдоль семенного канатика, образуя лозовидное сплетение. После того, как вены выходят из пахового канала, они сливаются в одну яичковую вену. Затем правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая – в почечную. Левая вена яичка впадает в почечную под прямым углом, а правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Это и является основной причиной того, что чаще всего варикоцеле встречается слева.

Тем не менее, такое анатомическое строение венозной сети гонад у всех мужчин, но варикоцеле болеет только определённая часть из них. Причины варикозного расширения вен гроздевидного сплетения таковы же, как и варикозной болезни нижних конечностей. Это врождённая несостоятельность стенки вен.

Нарушается отток крови по яичковой вене также вследствие повышенного давления крови в венозной сети малого таза. Такое происходит тогда, когда яичковую вену пережимает какой-либо кровеносный сосуд, например, аорта или верхняя брыжеечная артерия. При патологии отмечается обратный ток крови в обратную сторону и нарушение венозного оттока от яичка, что приводит к нарушению капиллярного кровообращения в яичке.

Яичко в случае данного заболевания окружено заполненными кровью венами. В норме температура в мошонке несколько ниже температуры тела, а в данном случае она повышается. Это приводит к нарушению сперматогенеза и образованию мужских репродуктивных клеток с нарушенной морфологией, что и является причиной мужского бесплодия. К тому же, в семенниках нарушается микроциркуляция, что приводит к атрофии яичка.

Степени варикоцеле

Лечением варикоцеле занимаются урологи или андрологи. Они выделяют четыре степени варикоцеле:

  • О варикоцеле 1 степени говорят в том случае, когда вены гроздевидного сплетения не визуализируются и не пальпируются. Их расширение можно увидеть во время ультразвукового исследования мошонки.
  • Варикоцеле 2 степени определяют тогда, когда в положении пациента стоя удаётся прощупать расширенное венозное сплетение. В положении пациента лёжа вены спадаются.
  • При наличии варикоцеле 3 степени варикозное расширение вен семенного канатика определяется при пальпации, если пациент находится как в положении стоя, так и лёжа на кушетке.
  • Варикоцеле 4 степени характеризуется наличием варикозно расширенных вен лозовидного сплетения, которые видны при осмотре. Они как бы свисают ниже яичка. При четвёртой степени нарушается сперматогенез.

При заболевании 1 степени пациентов беспокоит ноющая боль в яичке. Она возникает часто после полового акта. Иногда при 2 степени боль может быть постоянной, а в других случаях пациенты не предъявляют никаких жалоб. Варикоцеле 3 степени характеризуется теми же признаками, к тому же, мужчины ощущают дискомфорт во время интимной близости. Четвёртая степень характеризуется выраженным косметическим дефектом, который может являться причиной эректильной дисфункции, поскольку мужчина испытывает смущение по поводу имеющегося дефекта.

Чаще всего варикоцеле 1и 2 степени встречается у подростков и юношей во время полового созревания. Они либо не предъявляют никаких жалоб, либо попросту не обращают внимания на периодические невыраженные боли в мошонке. Когда юноши начинают заниматься физическим трудом или выполнять определённые нагрузки, связанные с поднятием тяжести, боль может усиливается. Часто клиническая картина заболевания проявляется после призыва в армию.

Диагностика варикоцеле

В начальной стадии заболевания варикоцеле протекает бессимптомно и в большинстве случаев его выявить практически невозможно. Часто варикозно расширенные вены семенного канатика впервые прощупывают врачи призывных комиссий в военкомате. Но это случается в случае варикоцеле 2 степени. Хорошо определяется во время пальпации семенного канатика варикоцеле 3 степени. Визуализировать можно только варикоцеле четвёртой степени.

Если у врача возникает подозрение на наличие данного заболевания любой степени тяжести, он должен провести пальпацию семенного канатика вначале в положении пациента стоя, а затем лёжа. При наличии жалоб на боль в яичке даже при отсутствии клинических признаков заболевания следует выполнить ультразвуковое исследование органов мошонки. Более точную информацию о состоянии венозной сети семенников можно получить во время допплерографии. Так можно выявить даже варикоцеле 1 степени.

Если мужчина находится в репродуктивном возрасте и ведёт активную половую жизнь, то для уточнения функции яичек выполняют спермограмму. Она не исключает и не подтверждает варикоцеле любой степени. Это исследование позволяет определить фертильность мужчины.

Спермограмма может показать такие изменения качества семенной жидкости:

  • олигоспермию – уменьшения объема эякулята;
  • олигозооспермию – снижение числа сперматозоидов в семенной жидкости;
  • некрозооспермию – присутствие мёртвых сперматозоидов в сперме;
  • аспермию – полное отсутствие спермы;
  • азооспермию – отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости;
  • астенозооспермию – уменьшение подвижности сперматозоидов в сперме;
  • пиоспермию – наличие гноя в сперме;
  • гемоспермию – наличие в семенной жидкости крови.

Лечение варикоцеле 1-4 степени

Сегодня разные специалисты подходят к лечению варикоцеле любой степени тяжести не одинаково. Существует мнение, что варикозное расширение вен семенного канатика можно вовсе не лечить. Но, если при варикоцеле 1 и 2 степени практически отсутствуют морфологические изменения ткани яичка, то при прогрессировании заболевания оно переходит в варикоцеле 3 степени, когда уже нарушается сперматогенез. Так что выбирать мужчине, желает он иметь наследника или нет.

Большинство андрологов придерживаются мнения о необходимости оперативного лечения. Считается, что показанием к операции является постоянная тупая боль в мошонке, которая не купируется анальгетиками, и признаки атрофии яичка. Об этом осложнении говорят в том случае, когда объём половой железы становит менее двадцати миллилитров, а её длина менее четырёх сантиметров.

Современные андрологи практикуют четыре метода оперативного лечения варикоцеле:

  • Традиционное хирургическое вмешательство, по ходу которого производят перевязку яичковой вены, благодаря чему устраняется обратный кровоток в сторону половой железы.
  • Эндоскопическое вмешательство, по сути, ничем не отличается от традиционной методики. Во время операции используют эндоскопическую аппаратуру, которую вводят через минимальные разрезы.
  • Склеротерапия подразумевает введение в варикозно расширенные вены специальных веществ, которые вызывают асептическое воспаление интимы вен. После этого просвет сосуда обтюрируется.
  • Микрохирургическая реваскулиризация яичка является инновационной методикой, которая позволяет полностью восстановить кровоток в яичке.

Поговорим о преимуществах и недостатках каждого метода. Традиционное хирургическое вмешательство заключается в том, что во время операции производят перевязку яичковой вены. Таких операций существует несколько.

Первым разработанным оперативным вмешательством, которое издавна выполнялось по поводу варикоцеле любой степени тяжести, была операция Иваниссевича. Её цель – устранить венозный кровоток в обратную сторону. Некоторые хирурги выполняют эту операцию и по сегодняшний день, однако, это самый неэффективный метод оперативного лечения патологии. Он травматичный и тяжело переносится пациентами.

После операции в сорока процентах случаев наблюдается рецидив заболевания. Дело здесь не в квалификации хирурга. Он не имеет возможности произвести осмотр яичковой вены на всём протяжении, поэтому вполне может не заметить любую её веточку, которая отходит либо выше, либо ниже.

Операция Паломо, по сути, является модификацией операции Иваниссевича. Она заключается в том, что разрез делают несколько выше, чем при операции Иваниссевича. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции расслаивают мышцы живота. В забрюшинной клетчатке отыскивают яичковую вену. Затем её перевязывают и пересекают, а рану послойно ушивают.

Современные андрологи отдают предпочтение операции Мармара. При ней выполняют разрез длиной не более двух сантиметров в области пахового канала. При этом выделяют семенной канатик, находят, выделяют, перевязывают и пересекают яичковую вену, а рану ушивают послойно. Преимуществом данного способа является то, что в области пахового канала значительно легче отыскать яичковую вену. К тому же, после операции рубец практически не виден, а послеоперационный период значительно короче.

Эндоскопическое вмешательство, по сути, не отличается от предыдущих операций. Тем не менее, его техника отличается меньшей инвазивностью, и, что очень важно, после эндоскопической процедуры меньше осложнений и легче протекает послеоперационный период.

В области пупка делают три небольших разреза-прокола, длина которых около пяти миллиметров. Через них вводят лапароскоп и хирургические инструменты. Хирург наблюдает за ходом операции на экране монитора. При этой операции находят яичковую вену, на которую далее накладывают титановые скобки, после чего её пересекают.

Преимуществом эндоскопической операции является и то, что после неё пациент находится в стационаре не более двух суток. Также осмотр сосуда производят на всём его протяжении, что позволяет визуализировать и пересечь практически все венозные веточки. Малая травматичность оперативного вмешательства позволяет оперировать при необходимости с обеих сторон.

Операции подобного типа в некоторых случаях дают осложнения. Ими является:

Водянка яичка – это состояние, при котором между оболочками половой железы скапливается серозная жидкость. Это может произойти по той причине, что после операций подобного типа не только устраняется обратный кровоток в сторону гонады, но и нарушается венозный отток от яичка. Со временем развивается коллатеральный венозный отток, что позволяет оттекать крови по другим венам мошонки.

Если во время операции остаётся незамеченной венозная ветвь, то возможен рецидив заболевания. К сожалению, визуализировать все венозные сосудики практически не представляется возможным. Часть из них находятся в спавшемся состоянии и наполняются кровью только после того, как будут перевязаны те сосуды, которые удалось увидеть и перевязать. Всё зависит от вида оперативного вмешательства: после операции Иваниссевича в сорока процентах случаев наблюдаются рецидивы варикоцеле, не зависимо от того, какой степени оно, после операции Мармара – в десяти процентах случаев, а после эндоскопических операций только у двух процентов пациентов возникает рецидив.

Склеротерапия целесообразна при варикоцеле 2 или 3 степени. Эту процедуру выполняют под местной анестезией. Делают небольшой разрез кожи над яичком в области наружного кольца пахового канала. Пациента просят натужиться, и в это время в расширенную яичковую вену вводится тонкий сосудистый катетер. Его проводят на один или два сантиметра вверх от наружного кольца пахового канала. После этого вводят через катетер в сосуд рентгенконтрастное вещество, и выполняют рентгеновский снимок.

Под визуальным контролем в вену вводят склерозант. Когда вещество попадает в почечную вену, пациента опять просят натужиться и в этот момент катетер удаляют, а катетеризированную вену перевязывают и затем пересекают. Преимуществом такого способа является то, что её можно выполнить амбулаторно. В девяти процентах случаев после неё развивается рецидив.

Микрохирургическая реваскулиризация яичка позволяет не только избавиться от варикоцеле любой степени тяжести, но и восстановить нормальный кровоток по яичковой вене. Эту операцию выполняют под общим обезболиванием. Разрез, длина которого от пяти до шести сантиметров, выполняют в нижней части живота. Затем выделяют и выводят в рану яичковую вену на всём ее протяжении. Параллельно проводят выделение из венозного сплетения участка надчревной вены. Яичковую вену полностью удаляют, а на её место подшивают надчревную вену. После этого по имплантированной вене восстанавливается отток венозной крови и микроциркуляция в яичке.

Варикоцеле требует пристального внимания и своевременного оперативного лечения. Если вы подозреваете о наличии варикоцеле, обращайтесь в «Центр ЭКО» в Калининграде. Специалисты клиники имеют опыт выявления этого заболевания. Мы применяем инновационные способы лечения варикоцеле, в результате которых риск осложнений и рецидивов сводится к минимуму.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (4012) 92-06-76
или
воспользуйтесь формой записи:
Записаться на прием